A médica de família Júlia Rocha registrou recentemente em sua página no Facebook indignação com um caso que atendeu: “Quando você descobre que aquela idosa de 80 anos que já passou por outros seis profissionais e está tomando diversos medicamentos psiquiátricos na tentativa de conter seus sintomas (sem sucesso) tem sífilis há décadas e isso causou comprometimento neurológico mas ninguém pediu um exame básico e, por isso, ela não foi tratada e sim rotulada de queixosa”. Nos comentários, uma colega reforça: “A sorologia para sífilis é exame de triagem em síndromes demenciais e sintomas ´psiquiátricos´ no idoso! Está no protocolo de investigação de demências! Como que ninguém pediu antes?!”
Esse “esquecimento” em torno da prevenção e tratamento da doença está cobrando o seu preço em termos de estratégias de saúde pública. Desde que foi tornada de notificação obrigatória, em 2010, os dados mostram curvas extremamente altas de crescimento da sífilis, mesmo sendo curável, com tratamento relativamente barato (o mais clássico dos antibióticos, a penicilina) e disponível na rede pública. O Brasil vive uma epidemia, reconhecida pelas autoridades de saúde em 2016. De qualquer ângulo que se olhem os dados epidemiológicos, a doença está crescendo. O número de infectados aumentou 48% de 2016 para 2017. No ano passado foram notificados 13.328 casos de sífilis adquirida, aquela que ocorre em adultos — para efeito de controle, ela é dividida em sífilis adquirida, sífilis em gestantes e sífilis congênita (transmitida na gravidez ou parto para o bebê).
“Até 2014, o crescimento dos números poderia refletir apenas um aumento de notificação, uma vez que a sífilis adquirida se tornou de notificação obrigatória somente em 2010. Mas, depois disso, não parece ser o caso. Há evidências que sugerem um aumento real da circulação da bactéria na população”, comenta a epidemiologista Rosa Domingues, pesquisadora do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI/Fiocruz). As fontes oficiais atribuem o aumento de notificações, “em parte”, ao aprimoramento do sistema de vigilância e à ampliação da utilização de testes rápidos.
A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível, causada por uma bactéria chamada Treponema pallidum, que, por sua forma espiralada ao ser vista no microscópio, é conhecida também como espiroqueta. Pode ser transmitida ainda por transfusão de sangue contaminado ou da mãe para o bebê durante a gravidez ou parto. Até o século 19, era cercada de estigma e considerada a “doença venérea” (termo que caiu em desuso) por excelência — antes do advento do antibiótico, vitimou inúmeros artistas e escritores. Uma grave epidemia assolou a Europa ao longo dos séculos 16 e 17. Há registros de sequelas da sífilis em ossadas milenares nas Américas, mas a origem da circulação do Treponema não está totalmente esclarecida.
Os sintomas se manifestam no corpo em três estágios, explica a infectologista Cristina Hofer, professora do departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Na chamada fase primária, uma ferida profunda, indolor e sem crosta aparece depois de 10 dias da infecção (mas pode ocorrer até 3 meses após) no órgão genital. “Na mulher, a lesão pode ficar na área interna da vagina e, como não dói, pode passar totalmente despercebida e não receber nenhum tratamento”, alerta Cristina. Sendo ou não tratada, essa lesão some naturalmente. Mas, sem tratamento, a bactéria permanece circulando no corpo.
Então, vem a fase secundária, com febre, ínguas e erupções na pele. “Os sintomas podem ser confundidos com viroses ou reações alérgicas, e se a doença não receber o cuidado adequado, continua circulando e sendo transmitida”, explica a médica. Na fase terciária, afeta os ossos, o coração, os olhos e os grandes vasos sanguíneos e causa sintomas neurológicos, como o citado por Júlia Rocha, podendo levar à morte ou deixar sequelas.
MULHERES VULNERÁVEIS
Dados do Boletim Epidemiológico da Sífilis 2018 mostram que a taxa de detecção da sífilis adquirida aumentou de 44,1 por grupo de 100 mil habitantes, em 2016, para 58,1 por 100 mil, em 2017. O boletim indica que o grupo populacional mais afetado é o de mulheres, principalmente as negras e jovens na faixa etária de 20 a 29 anos, que somam 14,4% de todos os casos de sífilis adquirida e de sífilis em gestantes. Em 2017, foram 10 casos em mulheres para cada sete casos em homens, razão que vem se mantendo estável desde 2014.
A infecção vem se instalando entre os segmentos mais jovens da população brasileira, “o que impõe a necessidade de desenvolver estratégias intersetoriais, incluindo ações de prevenção nas escolas e nas redes de interação juvenil”, como recomenda o texto do boletim. Campanhas publicitárias de âmbito nacional voltadas ao público jovem já podem ser vistas em grandes cidades do país, como cartazes nas estações do metrô do Rio de Janeiro. “É alarmante a situação”, conclui Cristina.
“A doença é considerada negligenciada e está relacionada a pessoas em situação de vulnerabilidade social. Não se pesquisa mais sobre ela. Testes mais precisos não são desenvolvidos. Um exame um pouco mais detalhado, e necessário para as grávidas que apresentarem sorologia positiva no teste rápido, o VDRL, pode levar meses para retornar do laboratório”, relata a médica.
O principal tratamento é a injeção de penicilina benzatina ou benzetacil, dolorosa. Houve desabastecimento do produto em todo o país em 2017, por fatores do mercado global — justamente porque o medicamento é barato, o preço de compra estava abaixo do custo de produção. Rosa esclarece que o sistema de saúde ainda tem entraves de cuidado, ligadas à aplicação da injeção. “Muitas unidades preferem encaminhar para a emergência, em vez de aplicar ali mesmo”, conta. Outra questão é que implica comunicar o resultado positivo do exame para o parceiro e tratá-lo junto. “O machismo e a negligência dos parceiros estão relacionados a muitos casos de reinfecção, na avaliação de Cristina: “É comum que uma mulher já tratada volte porque o parceiro recusou se tratar”.
SÍFILIS CONGÊNITA
Fernanda (nome fictício) decidiu fazer o pré-natal em uma clínica particular. Ao longo da gravidez, passou por diferentes exames. Nenhum para detectar sífilis. Seu bebê nasceu com alterações na coagulação, ictérico (coloração amarelada na pele decorrente de alterações no funcionamento do fígado), problemas no baço e precisou ficar 10 dias internado no Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG), da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Cristina, a médica que atendeu o menino, conta que a doença é cada vez mais frequente por ali. “É um problema que acarreta até falta de leitos nas maternidades, porque o bebê que nasce com a doença precisa ficar internado e algumas vezes necessita ir para a Unidade de Tratamento Intensivo”, constata ela.
O número de bebês nascidos com sífilis quadruplicou nos últimos 10 anos — em 2007, a taxa era de 1,9 casos para cada mil crianças nascidas vivas; em 2017; de 8,6 casos por cada mil nascidos vivos. Em 2014, a Organização Mundial da Saúde estabeleceu como meta menos de meio caso para mil nascidos vivos. O Brasil está 16 vezes acima. Alguns estados apresentam taxa ainda maior do que a média nacional. A cidade de Porto Alegre, por exemplo, tem 32,8 casos por mil nascidos vivos. “Cerca de 85% dos registros de sífilis congênita na América Latina acontecem no Brasil. Quando se tira o país da conta, a doença está estável na região”, ressalta Rosa.
Toda gestante, durante o pré-natal, deve ser testada. Cristina indica que o protocolo de consulta inicial de gestantes são três testes rápidos: para HIV, sífilis e hepatites B e C. Mesmo se o exame resultar negativo, precisa ser repetido a cada trimestre da gravidez. “Mulheres fazem sexo também quando estão grávidas”, lembra a médica. Ou seja, pode acontecer infecção ou reinfecção (quando depois de tratada a grávida é exposta novamente à bactéria), se o parceiro não for tratado.
A pesquisa Nascer no Brasil mostrou que 99% das brasileiras passam por pelo menos uma consulta de pré-natal, grande oportunidade que o sistema de saúde tem de diagnosticar e tratar a infecção e impedir a transmissão para o bebê. Na Estratégia Saúde da Família, para diagnóstico de sífilis em gestantes, o protocolo é o uso do teste rápido. O resultado sai em 30 minutos. “Se a gestante for tratada corretamente, a transmissão vertical é evitada em 97% dos casos. Para isso, é preciso que a dose certa da penicilina seja administrada”, explica Rosa.
O tratamento da sífilis congênita tem um inimigo: o calendário. “Se você considerar que a maioria das gestantes não começa o pré-natal no primeiro trimestre, a janela de oportunidade é muito curta. É uma questão de organização. Eu sou uma defensora do teste rápido mas reconheço que ele implica em mudanças na forma como a equipe de atenção básica se organiza”, analisa.
Testar as grávidas e tratar elas e seus parceiros a tempo é a única forma de garantir que a criança nasça livre da bactéria. No entanto, de acordo com a Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro, mais de 40% das mulheres que têm a doença, que causa graves danos ao feto, só descobre o fato na hora do parto, curetagem ou aborto. O município do Rio de Janeiro é o lugar do país que tem as mais altas taxas de sífilis em gestantes, de 35,6 casos por mil nascidos vivos.
“Houve diminuição da subnotificação, entretanto há ineficiência no diagnóstico precoce e no tratamento adequado materno e de seu parceiro. Esse resultado é preocupante já que a sífilis gestacional é diagnosticada e tratada rapidamente por um baixo custo e com fácil acesso nas unidades básicas, demonstrando que há falhas na implementação das medidas de prevenção e de controle na atenção primária”, apontou a pesquisadora Marcela Pegoraro Bottega no artigo “Sífilis congênita: a incidência no Brasil e seus determinantes”, publicado em 2018 no periódico Anais da Medicina.
A sífilis congênita pode causar abortamento e morte do bebê pouco depois do nascimento. Em 2017, foram 206 óbitos por sífilis congênita no país, uma taxa de 7,2 casos por mil nascidos vivos, e as séries históricas mostram que a taxa vem crescendo em ritmo acelerado ano a ano. Na comparação com o controle de outras infecções sexualmente transmissíveis que podem acometer o bebê ao nascer, o controle da sífilis perde feio: “Temos observado uma grande queda na transmissão vertical do HIV, mas esse progresso não se reflete em uma doença tão antiga quanto a sífilis”, constata Cristina.
“Um dos fatores é que a sífilis pode ser transmitida durante todas as fases da gravidez da mãe para o bebê por via placentária, enquanto o controle da transmissão vertical do HIV se dá na maior parte dos casos com cuidados especiais na hora do parto”, explica a infectologista. A sífilis no bebê é doença de notificação obrigatória. “Para que o parto seja pago pelo SUS é obrigatório o VDRL do bebê, feito após a clampeagem do cordão umbilical”, reforça Cristina.
O boletim epidemiológico da doença mostra que para 90% das gestantes diagnosticadas foi prescrita a medicação, mas os altos percentuais de tratamentos prescritos não significam necessariamente altos percentuais do tratamento. “A mulher precisa entender a doença que tem, caso contrário, como ela vai aderir a um tratamento?”, questiona Rosa.
Fonte: Fiocruz
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